FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA INKLUSI
Tahun Akademik 2026/2027

Mahasiswa Inklusi adalah peserta didik, termasuk anak berkebutuhan khusus atau penyandang disabilitas, yang belajar bersama anak-anak reguler lainnya dalam satu kelas dan lingkungan sekolah yang sama
Mereka mendapatkan layanan dan penyesuaian pendidikan yang sesuai dengan kebutuhan individu meraka

Nama Lengkap

Jenis Kelamin
Laki-lakiPerempuan

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Rumah / Kost

No. Telp / HP

E-mail

Agama
IslamKristenKatolikHinduBuddhaKonghucuLainnya

Pendidikan Terakhir

Nama SLTA / Sederajat

Tahun Lulus

Nomor Ijazah

Program Studi (D3 / Sarjana Muda)

Nomor Induk Mahasiswa (jika ada)

Nama Perguruan Tinggi Asal

Provinsi

Prestasi / Hobi

Warga Negara
IndonesiaAsing

Asal Negara (jika WNA)

Instansi Pekerjaan

Nama Instansi

Alamat Instansi

Nomor Telepon Instansi

Identitas Orang Tua / Wali

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Alamat Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Alamat Ibu

Kelas Pilihan
Reguler PagiReguler SoreReguler KhususAlih Program (AP)

Upload Pas Foto (3x4)

Saya menyatakan data yang saya isi adalah benar dan bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku.